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Endoscopy Referral Form – Francais

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Endoscopy Referral Form – Francais

Nos procédures

Endoscopie diagnostique et thérapeutique supérieure et inférieure :

Fribroscopie
Colonoscopie
Sigmoïdoscopie flexible
Ablation de polypes complexes par résection muqueuse endoscopique (EMR)
Dilatation de sténose et insertion de stent
Saignement gastro-intestinal

« Je reconnais l’importance d’une expérience médicale centrée sur le patient, offrant une gestion transparente fondée sur des preuves, communiquée clairement aux patients. C’est un privilège de servir les communautés des comtés de Londres et du nord de Londres avec des soins et des procédures médicales de haute qualité. »

Prochaines étapes ?

1. Remplissez le formulaire ci-dessous

2. Planifiez une consultation avec nos spécialistes

3. Obtenez la date de votre intervention

ENDOSCOPY UNIT DIRECT REFERRAL FORM

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OGD Gastroscopy
OGD Gastroscopy (single use scope)
Colonoscopy
OGD + Colonoscopy
Flexible Sigmoidoscopy
Polysectomy

Medical History & Clinical Indication

Does the patient have of the conditions listed below :

Hepatitis liver Disease
Ischaemic Heart Disease
Halvular Disease
Type 1 Diabetes
Type 2 Diabetes
Infection Risk
Bleeding Risk

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Time and Date of Procedure required :

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Heure

Consultant :

If your have preferences

Is the patient receiving medication please list below . If patient is on antocoagulant therapy they should seek advise before undertaking the procedure.

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